PER LES OTITIS…SEMPRE ANTIBIÒTICS?

PER LES OTITIS…SEMPRE ANTIBIÒTICS?

A Andorra ja ha arribat l’hivern, i amb ell els virus respiratoris, els refredats i les otitis mitges agudes (que anomenarem OMA).

Primer de tot cal saber que, a efectes pràctics, existeixen dos tipus d’otitis:

  • Otitis externes: Es veuen més durant els mesos d’estiu, son causades per infecció del conducte auditiu extern (per fora la membrana timpànica), i generalment relacionades amb els banys a piscines o al mar. El tractament sol ser amb gotes.
  • Otitis mitja aguda o OMA: Predominen en els mesos de fred, solen anar precedides d’un refredat i son causades per infecció i acumulació de moc a la cavitat mitja de l’oïda, és a dir, en l’espai que hi ha entre l’oïda interna i la membrana timpànica. El tractament sol ser via oral.

Aproximadament un 40% dels nens menors de 2 anys i un 25% dels nens entre 3 i 5 anys tindrà una OMA durant aquest any (1)

De tots aquests nens amb otitis, la gran majoria seran tractats amb antibiòtic, i així, la OMA és actualment la primera causa de prescripció antibiòtica en la infància.

Però, son necessaris tots aquests antibiòtics?

No. Anem a veure per què.

Les OMA son causades principalment per aquests 5 microorganismes: S. pneumoniae, H. influenzae, S. Pyogenes, S.Aureus i M.Catharralis. Els dos primers bacteris, que son els que solen provocar otitis més agressives, han notat un descens en els últims anys gràcies a les noves pautes de vacunació, que inclouen el pneumococ (la vacuna Prevenar).

L’objectiu principal del tractament antibiòtic de les otitis no és curar la infecció (En un 90% dels casos, les OMA son autolimitades) sinó prevenir les complicacions i millorar els símptomes.

I aquestes complicacions, son habituals? No, les complicacions de la OMA son poc freqüents i inclouen:

  • OMA supurada: Consisteix en la perforació de la membrana timpànica i la sortida de moc a través d’ella. Per aquesta complicació no s’han demostrat clars beneficis de l’ús d’antibiòtic precoç a llarg termini (4)
  • Mastoïditis: És una extensió de la infecció de l’oïda cap a l’os mastoides, que és el que està just sota l’orella. Aquesta és l’única complicació per la que el tractament antibiòtic representa de manera clara una protecció (La incidència de mastoïditis sense antibiòtics és del 0’04%, i amb tractament antibiòtics és del 0’02%) (2)
  • Paràlisis facial, meningitis i laberintitis: Aquestes son complicacions realment excepcionals de la OMA i en les que no està clar quin paper hi juguen els antibiòtics, és a dir, no està demostrat que l’antibioteràpia precoç ens en protegeixi.

El fet de donar antibiòtics a tots els nens amb OMA, independentment de quin sigui el seu risc de complicacions o de la gravetat de la OMA, té certs inconvenients:

  • Els efectes secundaris o indesitjats dels antibiòtics: Com tot medicament, els antibiòtics poden tenir efectes secundaris que, si bé no son freqüents, poden ser greus. A més, els antibiòtics no actuen només contra el bacteri causant de la infecció sinó que també ho fan per exemple en contra de la flora intestinal (bacteris bons que viuen al tracte digestiu i ajuden a processar i absorbir els aliments), i això, amb el seu ús reiterat, pot causar altres problemes.
  • Les resistències: Quan utilitzem massa sovint i/o de manera inadequada un antibiòtic, els bacteris poden mutar, desenvolupant mecanismes per fer-se resistents a aquell determinat antibiòtic, i, si, els antibiòtics poden deixar de curar.

Aleshores, en un país en que gairebé tots els nens estan vacunats contra el pneumococ i que la incidència de complicacions és tan baixa, és necessari donar antibiòtic a tots els nens amb otitis?

A la vista de les dades exposades, sembla prudent utilitzar els antibiòtics només en aquells pocs casos en que realment sigui necessari, tal com proposa el document de consens de l’AEPed de l’any 2012.(2)

Aquest document, realitzat després de revisar els últims estudis, i tenint en compte les taxes de vacunació contra pneumococ i H.influenza a Espanya, proposa donar d’entrada tractament antibiòtic només en aquells nens amb otitis clara i almenys un dels següents factors de risc:

  • Ser menor de 2 anys (en alguns protocols s’accepta menor de 6 mesos)
  • Tenir febre > 39ºC, dolor molt intens, sortida de moc per l’orella o OMA bilateral
  • Tenir antecedents personals de OMA recurrents o de mala evolució o bé tenir algun familiar de primer grau amb seqüeles òtiques causades per otitis de repetició.

En la resta de pacients, es donarà, d’entrada, tractament analgèsic i antiinflamatori, generalment ibuprofè (Dalsy) de manera pautada cada 8 hores durant les primeres 48 hores.

El fet de disminuir la inflamació pot ajudar a drenar la mucositat de l’oïda mitja i l’analgèsia ajudarà al nen a trobar-se millor.

Més del 90% d’aquests pacients tractats sense antibiòtics tindran una evolució favorable, i en la resta, el que pot passar és que calgui tornar-los a valorar en un parell de dies, i començar aleshores antibiòtic, sense que això suposi grans canvis en el risc de complicacions.

Així, el tractament inicial de les otitis ha de ser sempre l’analgèsia, es a dir, calmar el dolor. Per això es recomana fermament que, fins i tot abans de consultar al pediatra, si al vostre fill li fa mal l’orella, li doneu una dosi d’ibuprofè (Dalsy) o paracetamol (Apiretal). No canviarà la valoració ni el tractament i li estalviarem una mala estona al nen.

Si finalment el pediatra diagnostica una otitis, i el nen necessita antibiòtic, en general s’indicarà amoxicil·lina, i en alguns casos de més risc (pacients sense vacunar, risc de mala evolució), amoxicil·lina-clavulànic. El tractament en general tindrà una duració de 7-10 dies, però en aquest últim consens s’accepten pautes curtes (5 dies) en pacients de baix risc.

Tot i que es una malaltia freqüent i es calcula que un 80% dels nens tindrà almenys una OMA durant els primers 3 anys de vida, hi ha alguns factors que augmenten aquest risc(3):

  • Edat menor de 18-24 mesos
  • Historia familiar d’otitis de repetició
  • Assistència a guarderia
  • Us de xumet
  • Exposició al fum del tabac

I per acabar, què podem fer per protegir el nostre fill de les otitis?

  • Lactància materna: La lactància materna protegeix contra la OMA. Es calcula que la lactància materna exclusiva durant els primers 3 mesos de vida redueix el risc d’otitis en un 10-15% i l’efecte protector s’incrementa a major duració de la lactància materna (3)
  • Rentats nasals: Els rentats nasals amb sèrum salí durant els episodis de refredat també contribueixen a disminuir el risc d’OMA
  • Portar el calendari de vacunes al dia: la vacunació contra el pneumococ a mes de la otitis també protegeix contra altres malalties com la pneumònia i algunes meningitis.

En resum, la clau és identificar aquell petit grup de pacients que tenen més risc de patir complicacions o bé menys possibilitats de curació espontànea i reservar per a ells el tractament antibiòtic. Per la resta de pacients és totalment vàlid mantenir una conducta expectant i ajornar l’inici de l’antibiòtic al tercer dia del quadre si no hi ha millora.

 

Bibliografia:  

  • Pumarola, I. Salamanca, A. Sistiaga-Hernando et al. Etiologia bacteriana de la otitis media aguda en España en la era de la vacuna neumocòcica conjugada. Anales de Pediatria 2016; 85 (5): 224-231
  • del Castillo Martín, F. Baquero Artiago, T. de la Calle Cabrera et al. Documento de consenso sobre etiologia, diagnostico y tratamiento de la otitis media aguda.
  • O. Klein, S.Pelton. Acute otitis media in children: Epidemiology, microbiology, clinical manifestations, and complications. Uptodate review. Sep, 29, 2016
  • American Academy of Family Physicians. American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery and American Academy of Pediatrics. Subcomittee on otitis media with wffusion. Pediatrics. 2004; 113: 1412-30

Deixa un comentari

L'adreça electrònica no es publicarà Els camps necessaris estan marcats amb *