Després de molt temps de preparació i espera, d’idees i revisions, i de no trobar mai el moment de començar, em fa molta il·lusió inaugurar avui el meu blog amb aquest article que he escrit sobre l’allargament del permís de maternitat a Andorra. Desitjo que us agradi!

A la pestanya "entrades del blog" disposeu de totes les entrades que s'han publicat, i a la pàgina d'inici, la última d'aquestes.

 

REVISIÓ DE L’EVIDÈNCIA ACTUAL A FAVOR D’AUGMENTAR EL TEMPS DE BAIXA PER MATERNITAT

Dra. Mariona Ferrer Gil. Pediatra.

En els últims anys molts països europeus s’han anat sumant a la iniciativa d’allargar la baixa per maternitat més enllà de les ridícules 16 setmanes de les que disposem actualment. Aquest fet no sorgeix de manera arbitrària ni casual, sinó de l’evidencia mèdica i científica actual, que demostra grans beneficis en la prolongació del contacte mare-fill més enllà dels 4 mesos, tant econòmica com en termes de salut pública.

En un món diferent al que vivim ara, les mares i els fills es mantenien estretament units fins que aquests últims son capaços de valdre’s per si sols (que es calcula que això passa cap als 6-7 anys d’edat). Així passa també amb la resta de mamífers i així ho han fet els nostres avantpassats durant milions d’anys.

Amb la revolució industrial, i la incorporació de la dona al mercat de treball, però, s’ha perdut aquesta unió vital, tan necessària per diversos motius.

Per situar-nos en context, cal saber que l’esser humà és un mamífer que dóna a llum a una cria altricial ⁽⁹⁾, és a dir, en un estat maduratiu molt inferior al que necessita per sobreviure, precisant durant els primers 9-12 mesos de vida (moment en que comença a desplaçar-se de manera autònoma) el contacte i protecció constant de la mare, o la figura de vincle principal. Durant aquest temps, per el seu correcte desenvolupament, la cria necessita escalfor, aliment i sensació de seguretat per acabar de crear les seves connexions neuronals i completar la seva maduració. Aquest període de 9-12 mesos després del part s’anomena exterogestació, ja que es calcula que per néixer en igualtat de maduresa que les cries dels altres primats, caldrien 18 mesos d’embaràs, fet que es va convertir en impossible en el moment que els humans vam començar a caminar drets, ja que per aguantar el pes del cos sobre les dues cames, la pelvis de la dona es va haver d’estretar i no permetria el pas d’un nadó de 18 mesos.

Estudis recents demostren que en el moment que una cria és separada de la seva mare en una edat precoç, la reacció del cos és una sensació de mort imminent. És incapaç de distingir si la seva mare tornarà perquè ha anat un moment a comprar o bé si es quedarà sol i desamparat per sempre. És per això que és una aberració evolutiva la separació d’una mare del seu fill a les 16 setmanes de vida. Simplement, abans dels 8 mesos d’edat, el nadó ni tan sols és conscient que és un ésser diferent de la seva mare, i per això li provoca una intensa angoixa la separació, que s’ha correlacionat amb més secreció de cortisol (també coneguda com la hormona de l’estrès) i diversos problemes amb la gestió de la frustració i l’estrès en l’edat adulta, entre altres. Més endavant però, la cosa no millora, i no és fins als 2-2,5 anys que un infant és capaç d’entendre que la seva mare o figura de vincle marxa, però que després tornarà a buscar-lo.

No obstant, aquestes qüestions, que tan preocupen als pares i les mares, no semblen ser una prioritat per la majoria de governs, ja que a primer cop d’ull, pot semblar que l’allargament de la baixa per maternitat és una despesa massa gran que no compensa econòmicament de cap manera. Perquè, total, què és un vincle al costat de 3 milions d’euros anuals?

Però, no és això, no es tracta només d’un vincle. Els països nòrdics fa anys que han començat a evolucionar en aquesta qüestió i els resultats son realment esperançadors, tant en indicadors de qualitat de vida, en educació, com fins i tot econòmicament.

L’allargament de la baixa maternal fins als 6 mesos no surt a compte, diuen. Però, n’esteu segurs?

La Organització Mundial de la Salut recomana la lactància materna exclusiva fins als 6 mesos: Els últims dies hem sentit aquesta frase fins a la sacietat, però, ens hem parat a pensar en base a què?

La llet materna és l’aliment que de manera natural està previst per les nostres cries, i això els proporciona molts avantatges per la supervivència. Sabem que la llet materna conté un alt percentatge d’immunoglobulines i altres components que son impossibles de sintetitzar de manera artificial. Però, canvia el temps de lactància aquests avantatges? Si. Al gener d’aquest any, la revista mèdica d’alt impacte The Lancet, va publicar una extensa revisió sobre els efectes a mitjà i llarg termini de la lactància materna. ⁽⁸⁾

Amb una evidència forta sabem que major temps de lactància s’ha relacionat amb:

• Una reducció del risc del 78% en la mortalitat per malalties infeccioses en menors de 6 mesos. ⁽¹⁾
• Una reducció en els ingressos hospitalaris per diarrea en menors de 5 anys del 72% ⁽²⁾
• Una reducció dels ingressos hospitalaris per infeccions respiratòries en menors de 2 anys del 60%. ⁽²⁾
• Una reducció de la incidència d’otitis (que és la primera causa de prescripció antibiòtica en la infància) d’un 30% en menors de 2 anys ⁽³⁾
• Una reducció dels problemes de sobrepès o trastorns de l’alimentació en l’edat adulta ⁽⁴⁾
• Una reducció en la incidència de Diabetis tipus 2 que persisteix en l’edat adulta (OR 0,65 (0.49-0.86) ⁽²⁾
• Una reducció del risc cardiovascular durant tota la vida (disminució de la tensió arterial, del colesterol total i del sobrepès)

Amb una evidència més feble, alguns estudis suggereixen que la lactància materna pot disminuir el risc d’al·lèrgies i la incidència d’alguns tipus de càncer infantils.

Finalment, un estudi més recent postula que la lactància materna prolongada més enllà dels 4 mesos, proporciona unes millors puntuacions als test d’intel·ligència en la infància, l’adolescència i l’edat adulta. Sabent tot això, no trobeu que val la pena mantenir-la com més temps millor?

Amb aquestes dades, i sabent que la majoria d’ingressos hospitalaris a pediatria son per processos respiratoris o gastroenteritis, podem intuir que hi podria haver un estalvi econòmic important, tot i que efectivament, caldria fer més estudis en el nostre país.

Pel que fa a la mare, la lactància, mes enllà dels 4 mesos, també té grans avantatges: una reducció de fins al 20% en càncer de mama i fins al 30% en càncer d’ovari ⁽⁵⁾, una disminució del risc d’osteoporosi directament proporcional a la duració de la lactància i la reducció del risc de diabetis tipus 2 ⁽⁶⁾, entre altres. En sou conscients, del cost que tenen aquestes malalties, tant humà com econòmic?

Segons aquesta revisió, si s’instaurés la lactància materna de manera universal, s’evitarien 823.000 morts en nens menors de 5 anys, i 20.000 morts per càncer de mama a nivell mundial per any.

Tenim clar aleshores que la lactància materna exclusiva durant els 6 mesos que recomana la OMS no és una recomanació arbitrària, sinó una mesura de salut pública que no només millorarà la qualitat de vida de nens i mares a mig termini, sinó que pot tenir beneficis econòmics pel país, en quant a la reducció d’ingressos hospitalaris, malalts crònics, proves diagnòstiques i tractaments mèdics sovint costosos per la CASS.

Un altre pedra angular de la baixa prolongada és l’assistència a les guarderies. En incorporar-se la mare de nou a la feina cal deixar l’infant (que recordem, només té 16 setmanes i no és capaç de reconèixer-se com un ésser independent de la seva mare) al càrrec d’una altra persona. En el millor dels casos, un familiar i en el pitjor, una guarderia.

Fa uns mesos l’Associació Espanyola de Pediatria va emetre un comunicat, basat en una revisió de dades, que recomana endarrerir l’inici de la guarderia fins als 2 anys. En primer lloc, per evitar complicacions d’infeccions banals (bronquiolitis, pneumònies...) i també pel que explicàvem al principi: als 2 anys l’infant és capaç de saber que la seva mare el vindrà a buscar i l’adaptació sempre és molt més satisfactòria. Penseu que els primers 12 mesos de vida del nadó es formen la majoria de connexions neuronals que conservarà durant tota la vida. És important que es desenvolupi, el màxim de temps possible, en un ambient segur, prop de la seva mare o les seves figures de vincle principal.

Amb això no vol dir que els nens hagin d’estar-se tot el dia a casa amb la mare, al contrari! Als països mes avançats en aquest aspecte, proliferen els grups de maternitat o postpart, en el que mares de diferents infants es troben per fer activitats junts i perquè els nens interaccionin entre ells, on poc a poc van socialitzant, amb la proximitat i seguretat de la seva mare, mentre segueixen amb la lactància materna. Heu pensat també el que s’estalviaria en subvencions a guarderies?

No és tan diferent del que feien les nostres àvies sortint a jugar a la plaça amb les altres mares i nens del poble. Naturalment amb aquesta fórmula, quan el nen no es troba bé, es queda a casa, perquè la mare no té cap necessitat de deixar-lo enlloc per anar a treballar, disminuint així el contagi entre iguals.

Fa temps que els pediatres tenim la percepció subjectiva que els nens que van a la guarderia es posen més malalts, i que aquestes malalties tendeixen a ser més greus quant més petit és el nen. No obstant, el 2011 una revisió bibliogràfica espanyola ⁽⁷⁾ que inclou 84 treballs, i un total de 127.088 nens, confirma que l’assistència a guarderia incrementa el risc d’infecció respiratòria alta en un 88%, per l’otitis mitja un 58%, per la otitis mitja amb vessament, un 143%, per les infeccions respiratòries baixes, un 110% (pneumònia 70%, bronquiolitis 80%, bronquitis 110%), I transformant aquests riscos estimats en proporcions atribuïbles, l’assistència a la guarderia és responsable del 50% d’aquestes infeccions.

Un cop més, quant s’estalviaria la CASS en medicació, dies d’ingrés i visites a l’especialista si aquestes infeccions no es produïssin?

Finalment, com a conclusió, la meva intenció com a pediatra no és jutjar les polítiques socials o econòmiques d’un govern, sinó contribuir a generar un debat molt necessari sobre les nostres prioritats en la criança dels fills en ple segle XXI.

Ja sabem que augmentar la baixa per maternitat de 4 a 6 mesos costa 3 milions d’euros anuals, però: quant costen tots aquests ingressos hospitalaris, aquestes visites al metge, els tractaments, les malalties cròniques, l’absentisme laboral, les guarderies, l’estrès, i tota la patologia evitable si s’endarrereix l’inici a la guarderia en favor de la lactància materna?

I sobretot, quins son els beneficis en quant a salut pública a mitjà-llarg termini?

Andorra ja té un dels millors calendaris vacunals d’Europa, perquè no sumar-nos al progrés amb aquesta iniciativa? Em sembla que, almenys, val la pena pensar-ho amb calma.

 

Bibliografia:

1. Sankar MJ, Sinha B, Chowdhury R, et al: Optimal breastfeeding practices and infant and child mortality. A systematic review and meta-analysis. Acta Paediatr 2015; undefined:
2. Horta BL, and Victora CG: Short-term effects of breastfeeding: a systematic review of the benefits of breastfeeding on diarhoea and pneumonia mortality. Geneva: World Health Organization, 2013.
3. Bowatte G, Tham R, Allen KJ, et al: Breastfeeding and childhood acute otitis media: a systematic review and meta-analysis. Acta Paediatr Suppl 2015; 104: pp. 85-95
4. Giugliani EJ, Horta BL, de Mola CL, Lisboa BO, and Victora CG: Effect of breastfeeding promotion interventions on child growth: a systematic review and meta-analyses. Acta Paediatr Suppl 2015; 104: pp. 20-29
5. Chowdhury R, Sinha B, Sankar MJ, et al: Breastfeeding and maternal health outcomes: a systematic review and meta-analysis. Acta Paediatr Suppl 2015; 104: pp. 96-113
6. Aune D, Norat T, Romundstad P, and Vatten LJ: Breastfeeding and the maternal risk of type 2 diabetes: a systematic review and dose-response meta-analysis of cohort studies. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2014; 24: pp. 107-115
7. Ochoa Sangrador C. ¿Existen beneficios asociados a la asistencia a guardería? Evidencias en Pediatria, 2011: 7:1.
8. Cesar G. Victoria Prof, Rajiv Bahl MD, Aluísio JD Barros, Giovanny V A, Susan Horton Prof, Julia Krasevec, Simon Murch Prof, Mari Jeeva Sankar, Neff Walker, Nigel C Rollins. Breastfeeding in the 21st century: epidemiology, mechanisms, and lifelong effect. The Lancet, 2016-01-30, Volume 387, Issue 10017, Pages 475-490.
9. Juan Luis Arsuaga. El primer viaje de nuestra vida. Ediciones Planeta Madrid, S. A. 2012
10. Carlos Gonzalez. Bésame mucho. Como criar a tus hijos con amor. Ed. Temas de hoy. Planeta, 2003